A adresser au bureau formation de votre délégation avec copie au correspondant formation de votre unité/service.
Si vous vous inscrivez dans une autre délégation, n’oubliez pas d’informer le bureau de formation permanente de la délégation dont vous relevez.

IDENTITÉ DE LA FORMATION 

Intitulé de la formation  Droit et internet 11 juin, organisé par ADBS, l'URFIST et le CNRS                                                   

Date(s)   11 	Durée juin				

Lieu Universite de Bordeaux 4-Batiment(35) recherche et droit -

   Organisée par le CNRS  
Nom de la délégation organisatrice        	

Dans l’hypothèse où vous auriez repéré un organisme qui délivre cette formation et vous semble intéressant, nous vous remercions de communiquer les éléments suivants :

Nom de l’organisme      	
Adresse      
Contact       
Téléphone      	Télécopie      
Coût         
Joindre le programme et le document justifiant du coût

Pour toute demande de formation informatique, merci de vous reporter en page 3 et compléter le questionnaire spécifique.

RÉFÉRENCE DU DEMANDEUR 
 Mme    Mle     M.   Nom      	Nom de jeune fille       
Prénom      	  Date de naissance      
Fonction exercée      	
No d’agent	     				
Tel. professionnel      	  Mèl.      
Coordonnées personnelles       

Si vous êtes agent
titulaire du CNRS	Si vous êtes personnel 
CNRS non permanent	Si vous êtes personnel 
non rémunéré par le CNRS	

No d’agent        
Délégation     
Statut       
Chercheur :    DR       CR 
	Dépt scientifique      
Ingénieur :   IR     IE     AI 
Techniciens :   T     AJT    AGT
Administratif :  AAR   SAR   AJA
	BAP       
	Date d’entrée au CNRS     	
Statut      

	Doctorant
	Doctorant/BDI
	Post-Doc
	CDD
  CCD
	Autre (préciser)        

Date du contrat (jj/mm/aaaa) :
du         au                              
	
Statut      

	Enseignant-chercheur
	Ingénieur	 Technicien    
	Administratif
	Doctorant   	 Post-doc
	CDD    
	Autre      
	A préciser 
No de sécurité sociale      

Employeur :     privé      public
Nom     
Adresse     
Mel       
	
IDENTITÉ DE L’UNITÉ/SERVICE
Intitulé de l’unité/service      
Code unité	        Département scientifique       
Téléphone	        Télécopie      
Adresse      
	    
SITUATION par rapport à la formation demandée                             Rubriques à remplir obligatoirement
Finalité de la formation 
 T1 : adaptation au poste de travail
Cette formation vous apportera les compétences  pour exercer votre fonction actuelle. « ici et maintenant »
 T2 : évolution des métiers
Cette formation vous apportera les compétences  dans le cadre d’une évolution prévue de votre emploi. « ici et demain »
 T3 : développement ou acquisition de  nouvelles compétences 
Cette formation vous apportera les compétences  pour votre projet professionnel (mobilité, reconversion) au-delà du cadre de votre emploi actuel. « ailleurs et demain »

Si la finalité de votre demande relève du  T2 ou du T3, vous avez la possibilité de mobiliser votre Droit Individuel à la Formation (DIF).  
Souhaitez-vous utiliser ce droit pour cette formation ?     oui     non
Si oui, merci de remplir le courrier de demande de DIF.

Merci de décrire votre activité professionnelle actuelle et de préciser ce que vous vous attendez de cette formation (sur votre activité actuelle ou sur l’évolution de votre emploi ou encore dans le cadre de votre projet professionnel)       

Formations déjà suivies dans ce domaine (formation initiale ou continue, expériences passées, autre)      

AVIS DU DIRECTEUR D’UNITE/RESPONSABLE DE SERVICE (obligatoire) 

Nom du directeur d’unité/responsable de service      
Cette demande de formation est-elle rattachée au Plan de Formation d’Unité (PFU) ?  	oui    	non
Avis et/ou motif      

Fait à        , le        	

Signature du demandeur	Signature du directeur d’unité/responsable de service

Nom et visa du correspondant formation      

A REMPLIR POUR TOUTE DEMANDE DE FORMATION DANS LE DOMAINE INFORMATIQUE	

Environnement	 Windows	  Mac	 PC	

	  Linux		  Unix		 Autres        
Disposez-vous de l’application informatique liée à la demande ?  non   oui, version          
Utilisez-vous déjà l’application ?   oui	    non
Depuis combien de temps ?